Wersja do wydruku w .pdf
Wersja do wydruku w .doc

Deklaracja

Deklaruję wolę wstąpienia do Stowarzyszenia Ordynacka w Okręgu z siedzibą w ......................................................................... (siedziba okręgu)
Imię i nazwisko, PESEL ..........................................................................
Nazwa uczelni, rok ukończenia, kierunek studiów, specjalizacja
...............................................................................................................
Adres korespondencyjny .......................................................................
Telefon ..................................................................................................
e-mail ....................................................................................................
Miejsce pracy, zawód ............................................................................

Wyrażam gotowość opłacania składki członkowskiej w wysokości ustalonej przez Radę Naczelną Stowarzyszenia Ordynacka na rachunek bankowy ................................................................................
(nr rachunku bankowego właściwego Okręgu Stowarzyszenia)


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb wewnętrznych Stowarzyszenia Ordynacka zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z 29.09 1997 r. (Dz.U. z 1997r. Nr133, poz.883).
Oświadczam, że nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sadu powszechnego za przestępstwo umyślne oraz, że nie przedstawiono mi zarzutu umyślnego popełnienia przestępstwa

Data i czytelny podpis wstępującego:
..............................................................................................................


Rekomendacje

Nazwisko i imię  rekomendujacego	Data wstapienia rekomendujacego do stowarzyszenia	Podpis rekomendujacego
		.....................
		.....................

Adnotacje i opinie

Opinia oddzialu w ..................... ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ..................................... (Data i czytelny podpis upoważnionego członka Rady Oddziału)	Adnotacja o podjęciu uchwały przez Komitet Wykonawczy Rady Okręgowej o przyjęciu wstępującego w poczet członków zwyczajnych: .............................................. ..............................................
	Data i czytelny podpis upoważnionego członka Komitetu Wykonawczego Rady Okręgowej .............................................. ..............................................